[별지 제14호서식]

                                                                         <앞 쪽>

협의성립확인신청서

신청인

(사업시행자)

성명 또는 명칭

주   소

협의가 성립된 토지등의 내역

소재지

지번

지 목

(물건의 종류 및 구조)

면적

(수량)

보상액

지급

일자

토지 또는 물건의 소유자

관 계 인

성명 또는 명칭

주소

성명 또는 명칭

주소

권리의

종류

토지 또는 물건의 사용의 경우

사용의 방법

사용의 기간

협의에 의하여 취득하거나 소멸되는 권리

취득하는 권리 및 취득시기

소멸되는 권리 및 소멸시기

         년  월  일 사업인정의 고시가 있었던            사업에 관하여 위와 같이 협의가 성립되었으므로 공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제29조제1항․제3항 및 동법시행령 제13조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 협의성립의 확인을 신청합니다.

년    월    일

신청인(사업시행자)     

토지수용위원회 위원장 귀하

구비서류

 1. 토지소유자 및 관계인의 동의서 1부

 2. 토지소유자 및 관계인의 인감증명서 1부

 3. 계약서 1부

 4. 토지조서 및 물건조서 각 1부

 5. 사업계획서 1부

 6. 공증을 받은 서류 1부(동법 제29조제3항의 규정에 의하여 공증을 받은 경우에 한한다)

수수료

 동법시행    규칙 별

 표 1에서

 정하는

 금액

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

                                                                                     <뒤 쪽>

신   청   인

(사업시행자)

처 리 기 관(담당부서)

토지수용위원회(협의성립 담당부서)

신청서 작성

(토지소유자 및 관계인 동의를 받은 경우)

▶

접     수

▼

신청서 작성

(공증인법에 의한 공증을 받은 경우)

검     토

▼

시․군․구의 게시판에 공고(14일 이상) 및 통지

▼

조사 및 심리

▼

▶

재결(확인)

확인서 송달

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[별지 제20호서식]      

                                                                          <앞 쪽>

손실보상재결신청서

처리기간

120일

재결의 신청인

성명 또는 명칭

주     소

신청의 상대방

성명 또는 명칭

주    소

공익사업의 종류 및 명칭

손실발생의 사실

손실보상액과 그 내역

협의의 내용

      공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제80조제2항 및 동법시행령 제42조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 재결을 신청합니다.

년    월    일

신청인